Solicitud de Inscripción

¿Alguna agencia lo recomendó a Head Start? *

Si

No

Nombre de agencia y/o persona

¿Le ayudó alguien a completar está forma? *

Si

No

Primer Nombre del Padre / Tutor Principal : *

Apellido del Padre / Tutor Principal: *

¿Vive en casa? *

Si

No

Fecha de nacimiento Padre / Tutor Principal: *

Primer Nombre de Padre / Tutor Secundario(a):

Apellido del Padre / Tutor Secundario(a):

¿Vive en casa?

Si

No

Fecha de nacimiento Padre / Tutor Secundario(a):

Domicilio *

Ciudad *

Estado *

Código Postal *

¿Es la Dirección Postal la Misma que la Dirección Donde Vive? *

Si

No

Domicilio Postal

Ciudad

Estado

Código Postal

Teléfono de Casa

Numero de Celular

Teléfono de Mensaje

Dirección de Correo Electrónico (Para Recibir la Confirmación del Envío)

Tipo de Hogar *

Hogar de Ambos Padres

Hogar de 1 Padre

Hogar de Ambos Abuelos

Hogar de 1 Abuelo

Información de Elegibilidad (Marque todo lo que Corresponda)

Padre es hijo adoptivo o fue hijo adoptivo (foster child)

Padre(s) o tutor trabajan en agricultura

Padre/Tutor esta o ha estado en terapia de recuperación

Padre/Tutor esta o ha estado encarcelado

Ha experimentado Violencia Doméstica

Miembro de la familia del niño(a) es médicamente frágil

El Padre / Tutor asiste actualmente a la escuela

El Padre / Tutor no tiene un diploma de escuela secundaria o GED

Numero de personas en su familia *

Información de Vivienda: *

Propietario

Renta cuarto o vivienda

Sin hogar, en un refugio o vivienda de transición, o viviendo con amigos o familiares.

Si es así, explique:

¿Está la madre o tutora embarazada?

Si

No

Fecha en que se alivia

¿Está interesada en Early Head Start?

Si

No

¿Alguien en su hogar recibe WIC?

Si

No

Idioma Principle *

English

Otro

Indique el idioma principal:

¿Los padres hablan inglés?

Si

No

¿La niña(o) habla inglés?

Si

No

¿Está el niño(a) en la guardería? (El transporte en autobús escolar está limitado a ciertos centros y clases).

Si

No

Dirección de Cuidado Infantil:

Ciudad

Estado

Código Postal

Días que va a guardería:

Lunes

Martes

Miercoles

Jueves

¿El niño usa pañales durante el día? (No se requiere aprender a ir al baño, pero se prefiere para preescolar)

Si

No

Información del Niño(a) Solicitante *

Fecha de Nacimiento *

Sexo del Niño(a) *

Niño

Niña

¿Tiene el niño(a) una discapacidad diagnosticada? *

Si

No

¿Está el niño(a) en un IFSP? *

Si

No

¿Es el niño(a) un niño(a) adoptivo o está bajo la custodia de DHS? *

Si

No

Incluya todos los niños de su familia desde el nacimiento hasta los 5 años.

¿Le gustaría agregar un segundo hijo(a) de 0 a 5 años?

Si

No

Información del Niño(a):

Fecha de Nacimiento

Sexo del Niño(a)

Niño

Niña

¿Tiene el niño(a) una discapacidad diagnosticada?

Si

No

¿Está el niño(a) en un IFSP?

Si

No

¿Es el niño(a) un niño(a) adoptivo o está bajo la custodia de DHS?

Si

No

¿Agregar un tercer hijo(a) de 0 a 5 años?

Si

No

Información del Niño(a):

Fecha de Nacimiento

Sexo del Niño(a)

Niño

Niña

¿Tiene el niño(a) una discapacidad diagnosticada?

Si

No

¿Está el niño(a) en un IFSP?

Si

No

¿Es el niño(a) un niño(a) adoptivo o está bajo la custodia de DHS?

Si

No

¿Agregar un cuarto hijo(a) de 0 a 5 años?

Si

No

Información del Niño(a):

Fecha de Nacimiento

Sexo del Niño(a)

Niño

Niña

¿Tiene el niño(a) una discapacidad diagnosticada?

Si

No

¿Está el niño(a) en un IFSP?

Si

No

¿Es el niño(a) un niño(a) adoptivo o está bajo la custodia de DHS?

Si

No

Indique cuál de los siguientes beneficios del DHS está recibiendo: *

TANF

SNAP (estampillas para comida)

Compensación SSI / SSD o VA

No estoy recibiendo beneficios

Autorización para DHS: (si recibe beneficios TANF de DHS, con su permiso podemos obtener prueba de ingresos en su nombre). Doy permiso para que Head Start del condado de Yamhill obtenga información del Departamento de Servicios Humanos. Autorizo mi firma escrita a continuación para ser considerada mi firma electrónica.

Autorización para DHS - Fecha de Firma

Doy permiso a HSYC de compartir mi nombre e informacion de contacto con el distrito escolar, Yamhill County Public Health y/o A family Place Relief Nursery, HS y EHS Programas Migratorios/Tribales, Programas de Promesa Preescolar, y / o al Intercambio de Referencia 0-5 de Yamhill Community Care para referencias a sus programas de educación para padres, salud infantil y preescolar. *

Si

No

La información arriba es verdadera y completa, y entiendo que la falsificación de esto es considerado fraude. *

Fecha de Firma *

Adjunte copias de comprobantes de ingresos, como el Formulario 1040 del año fiscal anterior, los formularios W-2 del año fiscal anterior o una copia del talón de pago más reciente.

Comprobante de Ingresos

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